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Eckhard Bär

Psychoanalyse und Psychotherapie: Ist die Psychoanalyse eine wirksame Therapie?

Vortrag, gehalten auf der Pfingst-Tagung des Psychoanalytischen Kolleg, 2008 in Dhaun.

Die zum Thema Psychoanalyse und Psychotherapie gestellte Frage: „Ist die Psychoanalyse eine wirksame Therapie?”, hat verschiedene Aspekte und ist nicht einfach zu beantworten. Diese Frage enthält implizit die Voraussetzung, dass es wirksame Therapie gibt. Worin bestünde die Wirksamkeit von Therapie, die hier hauptsächlich auf Psychotherapie und auf medizinisch-pharmakologische Behandlung bezogen sein soll. Worin wäre die Psychoanalyse wirksam? Hat sie vergleichbare oder andere Wirkungen?

Bevor ich auf Letzteres eingehe, möchte ich aufgreifen, was Lacan in seinem Vortrag von 1966 zu dem Verhältnis von Psychoanalyse und Medizin ausführt. Zum einen findet die Psychotherapie heute wesentlich im medizinischen System statt und ist damit von den Veränderungen betroffen, die sich für die Medizin und die Stellung des Arztes mit der Entwicklung der Neuzeit ergeben haben, zum anderen begreift Lacan die Erfindung der Psychoanalyse durch Freud als Antwort auf die Veränderungen, die die Entwicklung der Wissenschaft für die Medizin herbeiführte.

Der Grundgedanke ist: Die Medizin konnte in ihre wissenschaftliche Phase eintreten, weil eine Welt entstanden ist, in der die im Leben eines jeden erfolgenden Konditionierungen in einem erheblichen Maße die Wirkung der all(en)gegenwärtigen Wissenschaft ist. Die Praxis der Medizin ist nie ohne eine große Anzahl von Doktrinen ausgekommen und eine Veränderung ist dadurch eingetreten, dass sie sich seit historisch relativ kurzer Zeit auf Doktrinen beruft, die wissenschaftlichen Errungenschaften entsprechen. Dies hat sie nicht wissenschaftlicher gemacht, zumal sie diese Errungenschaften mit Verzögerung und Verspätung übernimmt. Und das zeigt, dass der Rückgriff auf die Wissenschaft durch das Ansehen, das diese genießt, nur verdeckt, dass auch die für die Praxis der modernen Medizin konstitutiven Doktrinen eine Ersatzfunktion haben und wie zuvor vielmehr eine Art von Philosophie als eine Wissenschaft ist. Der Versuch der modernen Medizin sich hauptsächlich mit dem realen Körper zu befassen, schränkt ihren Zugang zum Körper und zu dem Subjekt, das er trägt, ein – der vorgestellte, gesprochene und sprechende Körper verschwindet zunehmend. Durch die Wissenschaft ist der Körper zu einem Körper geworden, der zur Gänze fotografiert, radiographiert, kalibriert, in Diagramme gefasst wird, um besser konditionierbar zu werden. Die Funktionen des menschlichen Organismus waren immer schon (ein) Objekt, das den jeweiligen gesellschaftlichen Verhältnissen entsprechend auf die Probe gestellt wurde. Doch mit dem Aufkommen dieser Wissenschaft wurden die körperlichen Funktionen in hoch differenzierten Organisationen, in mit großen Finanzmitteln ausgestattete Laboratorien, unter Beteiligung des Arztes auf Montagen reduziert, welche denen jener anderen Organisationen gleichwertig sind, das heißt das Statut wissenschaftlichen Fortbestandes haben. Der funktionellen Formalisierung des Körpers verdanken wir die Möglichkeit ihn zu operieren und die Möglichkeit dem Körper diese Formalisierungen selbst durch technische Apparate einzuschreiben, die nicht zu ihm gehören. Die überraschende Toleranz des Menschen für diese Bedingungen lassen ihn sogar als gut „angepasst” erscheinen und es erweist sich, dass die Wissenschaft diesen Körper konstruiert. Dank der Wissenschaft können wir diesen Körper mit einem Blick, der kein Auge ist, mit Apparaten erfassen. Aber mit diesem Blick erreichen wir nicht, was uns im engsten, schwer zu bestimmenden Sinne als Menschen in unserem Wesen betriff. Was bedeutet die hier kurz umrissene Entwicklung für das Verhältnis von Arzt und Patient? Lacan sagt in seinem Vortrag Psychoanalyse und Medizin: Die Position des Arztes war durch die Geschichte hindurch bis in die jüngste Zeit von einer großen Beständigkeit und der typische, wie auch der große Arzt war ein Mann von Ansehen und Autorität. Seine Position wird sowohl durch seine Funktion als auch durch etwas bestimmt, das in seiner Person liegt, insofern diese ein wichtiges Element seiner Funktion ist. Eine Bemerkung Balints besagt, das ein Arzt, der Verschreibungen vornimmt, sich selbst verschreibt. – So ließ der Kaiser Mark-Aurel seinen Arzt Galen herbeirufen, damit dieser ihm die Medizin mit eigenen Händen verabreiche. Diese Stellung des Arztes schwindet unter Bedingungen, in denen die gesellschaftlichen Anforderungen von einer wissenschaftlichen Welt bestimmt werden, der die Menschen dienen. Der Arzt hat seine herkömmliche Stellung, den Status eines Bevorrechtigten eingebüßt: Er hat seinen Rang in einem Team, in verschiedenen wissenschaftlichen Zweigen unterschiedlich qualifizierter Spezialisten abgeben und ist so Einer unter Vielen geworden. Die Mitarbeit des Arztes ist in diesen Spezialistenteams willkommen, um die zur Beibehaltung des Funktionierens der verschiedenen Apparate des menschlichen Organismus notwendigen Operationen zu programmieren. Außerhalb seiner ärztlichen Funktion werden dem Arzt in der industriellen Organisation der Medizin gleichzeitig die Mittel mit den Fragen geliefert, um Maßnahmen quantitativer Kontrolle einzuführen, mit denen die biologischen Konstanten erstellt werden, die dann das ärztliche Handeln bestimmen. Er ist zunehmend gezwungen, ihm vorgeschriebene standardisierte Behandlungen vorzunehmen. In diesem Sinne geht es auch in der Psychotherapie darum, auf ein bestimmtes Symptom mit einer bestimmten Methode, mit analytischer oder Verhaltenstherapie zu antworten. Dies führt zu einer Ablösung der eigentlichen ärztlichen oder therapeutischen Funktion, in der die Person in der Beziehung zum Patienten wirkt. Arzt oder Therapeut werden einerseits in der Funktion des physiologischen oder psychologischen Gelehrten in Anspruch genommen, andererseits werden sie aber zu Verteilungsagenten, die aufgerufen sind, die therapeutischen, chemischen oder biologischen Substanzen oder Methoden zu erproben, die die wissenschaftliche Welt erzeugt und in ihre Hände schüttet, um sie der Öffentlichkeit zur Verfügung zu stellen. Um das Ganze bezahlbar zu halten, greift die staatliche Bürokratie mit ihren restriktiven Mitteln in die ärztlich/therapeutische Praxis ein. Die wissenschaftliche Entwicklung hat auch dieses neue Recht des Menschen auf Gesundheit, diesen Traum des Menschen von einem vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefinden eingeführt und auch mit einer weltweiten Organisation, der Weltgesundheitsorganisation, mehr und mehr in den Vordergrund geschoben. In dem Maße, in dem sich das Register der ärztlichen Beziehung zur Gesundheit verändert, insofern die verallgemeinerte Macht der Wissenschaft allen die Möglichkeit gibt, zum Arzt zu gehen, um von ihm mit genauer, unmittelbarer Absicht seine ärztliche Wohltat in Bezug auf diesen Gesundheitstraum zu verlangen, können wir, so Lacan, eine wesentliche Dimension erfassen, die Dimension des Anspruchs an den Arzt oder wie ich hinzufügen möchte an den Therapeuten. Die Überlebenschance der eigentlich ärztlichen Stellung liegt in der Art, in der der Arzt auf den Anspruch des Kranken antwortet. Kann man sagen, dass der Kranke einfach und allein die Heilung erwartet, wenn er zum Arzt geschickt wird oder wenn er ihn anspricht? Erwartet er wirklich Heilung oder liebt er sein Symptom mehr als sich selbst oder gar sein Leben? Oder aber: Braucht er den Arzt, um versichert zu werden, dass ihm „nichts fehlt”? Außerhalb der therapeutischen Wohltat durch einfache ärztliche Verabreichungen oder Operationen bleibt im Anspruch an den Arzt konstant etwas bestehen. Der Kranke stellt den Arzt durchaus auch auf die Probe, ihn aus seiner Bedingung als Kranker zu befreien. – Dieser Anspruch unterscheidet sich sehr von der Erwartung der Heilung einer Krankheit, denn er kann implizieren, ihn in seiner Krankheit zu belassen, ihn auf eine Weise zu behandeln, die ihm selbst gut passt, die ihm erlaubt, in seinem Leben so fortzufahren wie bisher und ein in seiner Krankheit gut eingerichteter Kranker zu bleiben. Manchmal bittet jemand auch darum, ihn als Kranken glaubwürdig zu machen, damit er seine Krankheit behalten kann. In diesen Tatsachen erscheint eine Kluft, die der Struktur der Spaltung von Anspruch und Begehren zugrunde liegt. Es geht hier um etwas, dass sich in keiner Weise von einer alltäglichen Erfahrung unterscheidet: Wenn irgendwer uns um etwas bittet, etwas von uns beansprucht, so ist dies keineswegs mit dem identisch, was er begehrt. Denn wenn wir versuchen, eben genau das zu geben, was beansprucht wird, zeigt sich, dass dies nicht das ist, was begehrt wird, denn das ist immer etwas anderes. - Das Begehren, seine Krankheit zu behalten ermöglicht es, den Körper in seinem wahren Wesen, im Unterschied zu dem Körper, der in der Vorstellung existiert zu begreifen. Ein Körper ist zum Genießen gemacht, zum Genießen seiner selbst. Es ist wichtig, diese Dimension des Genießens in Betracht zu ziehen, denn auch hier hat die Entwicklung der Wissenschaft Wirkungen zur Folge; man denke nur an den Boom der Psychopharmaka von Beruhigungsmitteln bis zu Halluzinogenen -. Dies kompliziert auch das Problem dessen, was man bisher auf Polizeimanier als Rauschgiftsucht bezeichnet hat. Was kann vom Standpunkt des Genießens aus, ein verordneter Gebrauch dessen, was man mehr oder weniger passend Gifte nennt, Tadelnswertes an sich haben? Welche Stellung wird aber der Arzt beziehen, um jene Wirkungen der Verschreibung zu definieren? Wie kann der Arzt das Subjekt in den Fragen führen, die zwischen dem liegen, was mit der Geburt anfängt und dem Tod endet. In wessen Namen werden die Ärzte Beschluss fassen, ob das Recht auf Geburt besteht oder nicht? Wie werden sie auf die Forderungen nach Produktivität antworten? Der Arzt hat kein anderes Gelände als jene Beziehung, durch welche er der Arzt ist, nämlich den Anspruch des Kranken. Und im Inneren dieser Beziehung offenbart sich die Beziehung zum Genießen des Körpers. Hier kommt eine weitere charakteristische Dimension, aufgrund derer der Arzt als Arzt da ist, die ethische Dimension zum Tragen, welche sich in die Richtung des Genießens ausdehnt. Damit haben wir zwei Anhaltspunkte, den des Anspruchs des Kranken und den des Genießens des Körpers, die auf eine bestimmte Art an die ethische Dimension grenzen. Das Auftauchen der Praxis der Psychoanalyse und der psychoanalytischen Theorie ist eine Antwort auf die zuvor skizzierten Veränderungen des Arzt-Patienten Verhältnis infolge der Wissenschaft. Freud hat die Psychoanalyse als Antwort auf die Subversion der Stellung des Arztes erfunden und er hat auf das Lebendigste den Unterschied zwischen Anspruch und Begehren auf der Ebene des sprachlich verfassten Unbewussten gezeigt. Die Psychoanalyse bringt eine Topologie des Subjekts zur Sprache, die die Struktur einer doppelten Beziehung zum Wissen betrifft. Das Wissen hat für das Subjekt den Wert eines Knotens, denn das sexuelle Begehren hat nichts mit dem Mythos einer organischen Strebung zu tun, sondern es ist zuerst präzise an die Sprache gebunden. Es ist die Sprache, die dem sexuellen Begehren erst seinen Platz gibt und sein erstes Erscheinen in der Entwicklung des Individuums, gibt sich auf der Ebene des Begehrens nach Wissen kund. Der Psychoanalytiker, der mit einem Anspruch auf Wissen konfrontiert wird, kann darauf nur antworten, indem er das Subjekt dazu führt, sich der den Ideen entgegengesetzten Seite zuzuwenden, die es äußert, um seine Bitte vorzubringen. Am Ende dieses Anspruchs offenbart sich die Beziehung zum Subjekt, dem Wissen unterstellt ist, das, was wir die Übertragung nennen. Dieser Mythos vom Subjekt, dem Wissen unterstellt ist, wird durch den Einfluss der Wissenschaft unterstützt. Er hält die Existenz der Übertragung aufrecht, die auf das zutiefst Verwurzelte des Begehrens zu wissen hinweist. Soweit meine Zusammenfassung des Vortrags Psychoanalyse und Medizin. Es ist erstaunlich, dass die Dimension der Übertragung in der Medizin derart wenig Berücksichtigung findet, obwohl sie im Verhältnis von Arzt und Patient die größte Wirksamkeit entfaltet. Im Spiegel (Nr. 26) vom 25. Juni 2007 findet man unter dem Titel „Wundermittel im Kopf” das große Erstaunen darüber, dass, wie es dort heißt, Glaube Schmerzen lindern und Hoffnung heilen kann. Aber weitentfernt davon, die Dimension der Übertragung zu thematisieren, bleibt man dabei stehen vom Placeboeffekt zu sprechen. Es geht bei diesem sogenannten Placeboeffekt um die seit langem bekannte Tatsache, dass sich schwere Symptome auch dann verändern können, wenn Medikamente verabreicht werden, die keine wirksame Substanz enthalten oder wenn Eingriffe nur zum Schein vorgenommen werden, sofern die Patienten glauben, dass ihnen geholfen wird. Effekte der Suggestion können zu einer realen Veränderung im Körper führen und andererseits wiederum zu einer Veränderung der Symptome. Diese ist u. a. in Untersuchungen bei der Schmerzbehandlung, bei Parkinsonkranken, bei orthopädischen Patienten mit Kniebeschwerden, die nur zum Schein operiert wurden und in das Immunsystem betreffenden Untersuchungen nachgewiesen. Auch von Kriegsverletzten ist die schmerzlindernde Wirkung von Kochsalzlösung bekannt, die Ärzte verabreichten, wenn sie kein Morphium mehr zur Verfügung hatten. Der Einfluss der Person des Arztes zeigt sich u. a. auch, wenn schmerzstillende Medikamente nicht von ihm oder vom Pflegepersonal, sondern von einer Infusionsmaschine geben werden, erheblich höhere Dosen notwendig sind, um die schmerzstillende Wirkung zu erreichen. Diese Wirkungen beruhen auf dem, was sich zwischen dem Behandelnden und seinem Patienten ereignet, unabhängig davon, ob dabei Medikamente verabreicht, operative Eingriffe vorgenommen werden oder Gespräche mit Therapeuten stattfinden. Studien zeigen, dass Ärzte im Durchschnitt ihre Patienten nach 18 Sekunden unterbrechen, so bleibt immer weniger Zeit für ein Gespräch, in dem gehört werden kann, um was es geht. An dessen Stelle tritt zunehmend mehr Technik und Chemie. Die gängige medizinische Praxis führt auch dazu, dass viele Patienten sich nicht ernst genommen und schlecht behandelt fühlen, so auch wenn sie die erwarteten Verschreibungen nicht erhalten, als würde ihnen dann das Zaubermittel fehlen. Die Suggestion kann auch nachteilige und symptomverstärkende Wirkung haben, wenn die erweckten Erwartungen nicht erfüllt werden. Weiterhin ist bekannt, dass Patienten die Symptome, die als Nebenwirkungen auf Beipackzetteln genannt werden entwickeln können. Ja, auch auf Verdacht gestellte Diagnosen können die entsprechenden Symptome hervorrufen oder verstärken. Die Werbung spielt bei diesen suggestiven Effekten, mit denen bei Ärzten und Patienten die Erwartung an die Wirksamkeit von Medikamenten geweckt und aufrechterhalten wird, ebenfalls eine erhebliche Rolle. Ja, auf diese Weise ist es auch erklärlich, dass immer wieder neue Krankheiten auftauchen, über die von den einschlägigen Journalen bis hin zu Apothekenzeitung berichtet, oder besser gesagt geworben wird. Wenn die moderne Medizin die suggestiven Wirkungen, mit denen sie operiert gering schätzt, verkennt sie ihre eigenen Wurzeln. Die meisten Methoden der Heilkunst arbeiten mit der Kraft der Suggestion, deren Wirkung aus der Hypnose bekannt ist. - Wenn man jemanden hypnotisieren will, muss man ihm die Effekte, die man damit erzielen will, zunächst suggerieren. In der Hypnose z. B. das man ihn damit zum Einschlafen bringen kann. Es geht darum einen Rapport, eine Übertragung zum Hypnotiseur herzustellen und die volle Aufmerksamkeit der zu hypnotisieren Person zu erreichen. Man fordert sie zum Beispiel auf unverwandt den Blick des Hypnotiseurs oder einen glänzenden Gegenstand zu fixieren und beginnt mit entsprechender Stimme die Vorgänge zu beschreiben, die bei der betreffenden Person stattfinden, z. B. wird an einem leichten Flattern der Augenlieder die eintretende Ermüdung der Konzentration sichtbar, die entsprechend benannt wird. Es geht darum eine Übereinstimmung zwischen Körpergefühl, Gesehenem und Gehörtem zu erreichen. Für die hypnotisierte Person entsteht dadurch der Eindruck, dass der Hypnotsieur weiß, was mit ihr ist und in ihr vorgeht. Sie unterstellt ihm ein Wissen über sich, und wenn sie seinen Anweisungen weiterfolgt, z. B. die Augen schließt, um zu schlafen, ist der hypnoide Zustand hergestellt, das Bewusstsein weitgehend ausgeschaltet, während die Verbindung mit der Stimme des Hypnotiseurs für weitere Suggestion erhalten bleibt. Freud machte seine ersten Behandlungen und Entdeckungen mithilfe der Hypnose, in dem er auf diese Weise nach Verdrängtem forschte und Symptome wegsuggerierte. Er gab diese Versuche mit der Erfahrung auf, dass die damit erzielten Erfolge nur so lange wie der Rapport zum Hypnotiseur bestehen blieben. Weil durch die Hypnose das Bewusstsein und der Widerstand des Subjekts ausgeschaltet waren, konnten sich keine dauerhaften Veränderungen im Psychischen herstellen, zu denen die Arbeit mit dem Widerstand des Subjekts unter Bedingungen des Bewusstseins notwendig ist. Eine Patientin, die aus der Hypnose erwachte und ihm um den Hals fiel, machte ihm endgültig klar, dass die Hypnose mit dem Mittel einer partiellen Verliebtheit arbeitet. In seiner Schrift „Massenpsychologie und Ich-Analyse”, besonders im Kapitel „Verliebtheit und Hypnose” hat er diese Erfahrungen theoretisiert. Kernpunkt ist dabei, dass die Identifizierungen, die einzelne Menschen in der Verliebtheit aneinander binden, aber auch an moralische Werte, um das unbewusste verlorene Objekt kreisen, dass sie in dem jeweiligen Bezugspunkt zu finden hoffen. Um zu diesem Objekt des unbewussten Begehrens in der Psychoanalyse einen Zugang zu bekommen, wurde der Blick ausgeschaltet und die sogenannte freie Assoziation eingeführt, damit das Subjekt seinen inneren Vorgängen möglichst unbeeinflusst folgen und diese zur Sprache bringen kann. Ich habe diesen Exkurs über die Hypnose hier eingeführt, um verständlich zu machen, dass die suggestiven Effekte in der medizinischen und psychotherapeutischen Behandlung auf ähnliche Weise funktionieren. Gespräche, Untersuchungen, der Einsatz technischer Apparate, Medikamente oder Eingriffe können als hypnoides Medium, ähnlich dem glänzenden Gegenstand in der Hypnose funktionieren und die mit dem unbewussten Begehren verknüpften Erwartungen binden. Psychopharmaka haben, solange sie physiologisch wirksam sind durch Stillstellung oder Anregung eine symptomverändernde Wirkung, manchmal helfen sie, Krisensituationen zu überstehen. Nach ihrem Absetzen aber steht entgegen der Behauptung von Medizin und Pharmaindustrie ihre Wirksamkeit hinsichtlich einer weitergehenden, die Struktur einer Symptomatik betreffenden Veränderung, mehr als infrage, wie dies z. B. die Depressionen belegen. Unter diesem Gesichtspunkt sind ihre Wirkungen durchaus der Suggestion vergleichbar, die aus den genannten Gründen von Freud wieder aufgegeben wurde. In „Television”, auf die Heilung angesprochen, antwortet Lacan: „Die Heilung ist ein Anspruch, der von der Stimme des Leidenden ausgeht, ... Das Erstaunliche ist, dass es Antwort gibt und das seit jeher die Medizin mit Worten zu Treffern gekommen ist.” Das war, bevor das Unbewusste ausgemacht war und man kann daraus ableiten: „Eine Praxis braucht nicht erhellt zu sein, um zu arbeiten”. (S. 64) Mit Worten zu Treffern kommen, ist das Feld der Psychoanalyse, aber auch die Psychotherapie bewegt sich im Bereich der Sprache. Dass beide nicht die gleiche Ausrichtung haben, will ich nun näher umreißen, zumal sie oft nicht mehr unterschieden werden. Die Psychotherapie kennzeichnet sich durch die Annahme des Anspruchs, Symptome zu beseitigen, erklärt die Erfüllung dieses Anspruchs zu ihrem Ziel und macht ihn zum Kriterium ihrer Wirksamkeit, bis zu sogenannten Effektivitätskontrollen hin. So ist es in den letzten Jahren, unter dem zunehmenden Einfluss den die Verhaltenstherapie inzwischen gewonnen hat, im therapeutischen Bereich notwendig geworden, vor Beginn die Ziele der Behandlung des Patienten aufzuführen, an deren Erreichung der Erfolg der Behandlung gemessen wird. Aber geht es hinsichtlich der Wirksamkeit wirklich um Symptombeseitigung? Die Frage wäre, inwieweit und auf welche Weise ihr dies gelingt. Denn immerhin kann es sich dabei auch um ein tröstendes Stützen, um ein Überdecken und Verschieben der Symptome handeln. Und ich würde sagen, die von der Psychotherapie beanspruchte Heilung besteht zu einem großen Teil in einem Zudecken dessen, was für den Menschen in Bezug auf das Reale nicht geht, nicht läuft. In dieser Hinsicht steht sie in der Tradition der Religion, deren Versprechungen in dieser Weise wirken. Was drängt letztlich jemanden, einen Analytiker oder Therapeuten aufzusuchen und von ihm etwas zu verlangen, was er „Gesundheit” nennt, zumal die Symptome auf den Bahnen der Unlust durchaus Befriedigung verschaffen? Genügt das Leiden an Symptomen eine Analyse zu beginnen? Oder bedarf es dazu neben dem Wunsch, mit diesem Leiden, so nicht weiterleben zu wollen, nicht vor allem auch einer subjektivierten Frage, die zu dem treibt, was da umtreibt, der Annahme einem Unbewussten unterworfen zu sein. Wenn der Wunsch, eine Veränderung durch eine Psychoanalyse zu erreichen, von der Frage nach dem unbekannten Sinn der eigenen Handlungen durchdrungen ist, kann derjenige, der sich auf diese Weise auf die Suche begibt, eine Wendung vollziehen. Darin unterscheidet sich seine Position von der eines Kranken, der von einem anderen Heilung verlangt. Die Eingangssituation von Behandlungen ist insofern widersprüchlich, als die wirklichen unbewussten Momente gegenüber den bewussten guten Gründen und Absichten geradezu gegensätzliche sein können, wie manchmal nur wenige Schritte einer Psychoanalyse zeigen. Das bedeutet, dass die Ausrichtung der sogenannten therapeutischen Analyse auf die Beseitigung von Symptomen, die Analyse in eine Schieflage bringen kann. Die Privilegierung des Symptoms gegenüber dem Begehren schafft prekäre Bedingungen für das Begehren in der Analyse. Wenn der Analytiker am Anfang einen Pakt mit den bewussten Absichten die manifesten Symptome zu beseitigen schließt, kann die Analyse in einen Gegensatz zum für sie wesentlichen unbewussten Wunsch geraten und unmöglich werden. Die Psychoanalyse gründet seit ihrer Entstehung auf der Unmöglichkeit, einen festen Zusammenhang zwischen der Art eines Symptoms und dem ihm zugrunde liegenden unbewussten Wunsch herzustellen. Darin unterscheidet sie sich vom gängigen medizinischen, psychiatrischen und psychotherapeutischen Diskurs. Die krankenkassenfinanzierte Psychotherapie stellt einen solchen, gutachterlich von einem Dritten als Vertreter der sozialen Gemeinschaft bestätigten Pakt dar und ist deshalb problematisch, weil in ihr bereits zu Beginn Aussagen und Festlegungen über etwas getroffen werden, das überhaupt erst im Laufe der Arbeit auftauchen kann. Das Übergehen dieser Unmöglichkeit führt nicht selten zur Vortäuschung falscher Tatsachen. Wird das Behandlungsbündnis nicht auf einem Trug und Betrug zur Erschleichung eines finanziellen Vorteils errichtet? – Man kann sagen, dass ein Psychoanalytiker, der am Beginn der Behandlung festschreibende Aussagen über die Struktur der psychischen Konflikte macht, darüber, ob jemand zu etwas geeignet ist, ob Aussicht auf Erfolg besteht, eine Anmaßung begeht, in einer phantasmatischen Struktur Partei ergreift, in anderen Worten die Haltung sogenannter analytischer Neutralität aufgibt. (Wissen, Übertragung) Mit einer Psychotherapie, die sich z. T. unter dem Namen der Psychoanalyse verkauft, haben sich die Psychoanalytiker die Alimentierung durch die soziale Gemeinschaft erkauft, indem sie dieser die Versicherung gaben, dass die Neurose keine „wunschbedingte Krankheit” sei. Die Therapie „wunschbedingter Krankheiten” war aus der Reichsversicherungsordnung, auf deren Grundlage dieses Krankenversicherungsverfahren eingeführt wurde, explizit ausgeschlossen. So wurde das hysterische Begehren, als Krankheit definiert, und als fruchtbares Moment aus der analytischen Arbeit eher ausquartiert, denn wo Normalsein erklärtes Ziel ist, ist das Begehren nur anstößig. Das Ende solcher als Psychoanalyse ausgegebener Therapien wird oft durch die von der Krankenversicherung begrenzten Sitzungszahlen bestimmt, während selbst bezahlte Analysen die Ausnahme sind. Im Gegensatz zu dieser Praxis der Psychotherapie kann sich die Psychoanalyse nicht auf die Beseitigung der Symptome auszurichten. Für sie ist das Symptom nicht Zeichen eines Defektes, eines zu viel, das beseitigt werden muss, sondern Zeichen der Verdrängung, Zeichen eines Begehrens. Freud hat als gelehriger Schüler der Hysterikerin, Symptome, Träume, Fehlleistungen, sogar Witze, wie eine chiffrierte Botschaft dechiffriert. Er ermöglichte die Verknüpfung des Zeichens mit dem Signifikanten und setzte auf diese Weise eine Übersetzung ins Werk, an der sich zeigt, dass das Genießen in den logischen Engpässen besteht. Der Versuch der Beseitigung dieser vom Realen zeugenden Spur würde gerade das Wertvollste verschütten. Dadurch würde die Annäherung an das Feld des Realen verhindert, in dem der Psychoanalytiker den Analysanten begleitet, um eine Grenze zu erreichen, an der er sein Begehren erfassen kann. Ein Feld und eine Grenze, an der die Therapie zurückweicht? Die Psychoanalyse ist primär keine Heilmethode, kein effizientes Verfahren zur Diagnostik und Beseitigung von Störungen. In ihr geht es darum, dass das Sprechen weitergeht – im doppelten Sinn von andauern und überschreiten –, damit am vom Symptom leer gelassenen Ort ein neues Begehren aufkommen kann; wenn es aus seinen identifikatorischen Einschlüssen freikommt, kann es in dem Weitergehen anerkannt werden. Dies kann auch bedeuten, mit seinen Symptomen leben zu können, leben zu können ohne dafür von anderen eine Bestätigung oder Ermutigung erhalten zu haben, oder erhalten zu müssen. Wenn behauptet wird: „Die Psychoanalyse sei eine Heilmethode!” so möchte ich dem entgegengehalten, die Psychoanalyse ist in ihrer „Eigenart” keine Methode – und erst recht keine „Heilmethode”. Gerade weil „man sagen kann, was man ‘will’” ist sie keine Methode, kein auf ein Regelsystem aufbauendes planmäßiges Verfahren zur Erlangung von Erkenntnissen oder praktischen Ergebnissen. Sie gründet auf einer Regel, „sagen Sie alles, was sie wollen, gleichgültig, was auch immer ...” und einem Vertrag zwischen Zweien, in dem das Sprechen das Dritte wäre. Sie ist nicht in dem vorgenannten Sinne Methode, sondern gemäß dem griechischen méthodos, „nachgehen, der Weg zu etwas hin”, mit der Eigenart, dass ihr dieses etwas und das wohin nicht bekannt sind. Genau dieses unterscheidet sie von der Psychotherapie, die glaubt, das Symptom als das zugrunde liegende Leiden identifizieren zu können. Die Psychoanalyse wirkt eher metá-hodós „hinterher, nach” dem „Weg”, in dem Sinne das eine Veränderung im Nachhinein, nachträglich, obendrein, als Zugabe erfolgen kann. Insofern möchte ich auf die Frage „Ist die Psychoanalyse eine wirksame Therapie?” antworten: Die Psychoanalyse kann nur insofern wirksam sein, als sie nicht versucht eine wirksame Therapie zu sein! Bezüglich der Nachträglichkeit bin ich auf eine Passage der „Proposition vom 9. Oktober 1967 ...” gestoßen, die den Zusammenhang von Psychoanalyse und Psychotherapie berührt. Lacan sagt dort, dass die Formation, die Bildung des Analytikers durch die ursprüngliche Erfahrung der Psychoanalyse konstituiert wird, die bis zu dem Punkt voranzutreiben ist, „der die Endlichkeit dieser Erfahrung darstellt, um ihre Nachträglichkeit zu ermöglichen: ein Zeiteffekt, der, wie man weiß, ‚radikal’ für sie ist.” Und er unterstreicht: „Diese Erfahrung ist wesentlich vom Therapeutischen zu trennen, das die Psychoanalyse nicht nur insofern verzerrt, als es ihre Strenge lockert.” (S. 246) Er betont dann: „..., dass es keinerlei mögliche Definition des Therapeutischen gibt, wenn nicht die, die Wiederherstellung eines ersten Zustands zu sein. Eine Definition, die in der Psychoanalyse eben gerade unmöglich aufzustellen ist.” Bezüglich der Unmöglichkeit der Wiederherstellung eines ersten Zustands sei an die Urverdrängung, an die verschiedenen Niederschriften des Gedächtnisses bei Freud, an das Verhältnis von S1 zu S2 bei Lacan erinnert, an das, was die Psychoanalyse als Kastration begreift. Demgegenüber trägt die Wiederherstellung eines ersten Zustandes einem Symptombegriff Rechnung, der das Symptom als Defekt, als Störung eines ideal gesetzten, geschlossenen Feldes der Realität begreift, ohne Kluft, ohne Riss, das es gemäß einer Ideologie der Machbarkeit wieder zu erlangen gelte. Wie Patrik de Neuter bemerkt, ist es gerade der Anspruch der Neurose, des Neurotikers, alles in die Ordnung seiner Neurose zurückkehren zu lassen, dessen verändernde Ökonomie zur Entstehung jenes Symptoms, als Quelle von neuen Leiden, aber auch neuen Genießen geführt hat. Die medizinische Heilung impliziert meistens den Versuch einer Rückkehr zum vorhergehenden Zustand, zum Zustand vor der Krankheit, dem Lärm, der das Schweigen der Organe stört. Sie impliziert letztendlich das Einsetzen eines Diskurses des Herrn und der Idee eines Guten, dass für alle gültig wäre und dessen Garant und dessen Träger der Arzt oder die WHO wäre. Und weiter sagt er: Es kann keine annehmbare Unterdrückung der neurotischen Symptome ohne den Umweg über die Anerkennung des verdrängten Begehrens geben, von dem die Symptome gleichzeitig die Abkömmlinge, die Boten und in einem gewissen Maße die Befriedigungen sind. Wenn eine Seite der Neurose darin besteht, in seinem Begehren nachzugeben, nachzulassen, um das Begehren des Anderen und des anderen zu befriedigen, dann kann der Gebrauch des Herrendiskurs in der Kur diese Neurose nur verstärken. Das ist es, was Lacan als das Schlimmste bezeichnete, zu dem die Psychotherapie führt, wenn sie die Heilung durch Suggestion und die Aufnahme der sozialen Normen eines Ideals von Gesundheit oder auch durch die Identifizierung mit dem starken Ich des Psychotherapeuten herbeiführt. Lacan bezieht sich in der Proposition auf das primum non nocere (das Erste ist, nicht zu schaden) und stellt fest, „dass das primum zu Beginn nicht bestimmt werden kann: woran ist abzuwägen, nicht zu schaden! ... Man kann die zurückgedrehte Zeit finden, wo das, dem es galt, nicht zu schaden, das Krankheitsbild war.” Mit der Bemerkung, dass „es zu einfach ist, auf die Habenseite einer jeglichen Kur die Tatsache zu setzen, einer Sache nicht geschadet zu haben” und der Hervorhebung der Bedeutung des Anfangs und des Endes für die Psychoanalyse, an deren Anfang die Übertragung steht, schließt diese Passage. Für die Psychoanalyse geht es um etwas ganz anderes als die Rückkehr zu einem vorhergehenden Status. Dazu kann man nur jemanden ermutigen, dessen Begehren entschieden ist, das Unbewusste zu erhellen, dessen Subjekt er ist, damit er das Fantasma, dass sein Genießen organisiert und die Stütze seiner Symptome ist, umkreist und durchgeht (durchquert). Diese Enthüllungen bleiben für das Subjekt nicht ohne Wirkung, die Effekte sind ein Zugang zu seinem (Seins)Mangel, die Annahme seiner Kastration und Spaltung, der Verzicht auf einen Teil seines Genießens, den Teil, der es an sein Fantasma und seine Symptome bindet und schließlich die Anerkennung des Objekts, dass er ist und dass er für den Anderen zu sein wählt. All das führt auch zu einer Veränderung in der Ökonomie des Begehrens, einer subjektiven Absetzung und der Erfahrung der wesentlichen Hilflosigkeit. Dieses primum non nocere als Grundsatz der medizinischen Ethik ärztlichen Handelns ist zunächst einmal dem „gesunden Menschenverstand” recht einleuchtend, und wird in dem Witz: „Operation gelungen, Patient gestorben” persifliert. Anderseits kann man feststellen, dass es in der alltäglichen medizinischen Praxis eine Unzahl von Maßnahmen gibt, die (wie man sagt, „das Kind mit dem Bade ausschütten”, will sagen,) in dem Bemühen ein Symptom zum Verschwinden zu bringen zu schlimmeren Begleiterscheinungen und Nebenwirkungen führen. Ein oft geradezu abstruses Sicherheitsdenken und -streben führt häufig zu unnötigen Untersuchungen und Behandlungen, um auch noch die geringste Möglichkeit eines Verdachts auszuschließen. Wird auf diese Weise der Narzissmus und die Angst vor dem Tod kapitalisiert, so droht unser Gesundheitssystem unter den dadurch verursachten Kosten zusammenzubrechen. So wird aus vermeintlichen Effektivitätsgründen das Subjekt mit einer enormen Zerstückelung der Behandlungen immer mehr ausquartiert, in dem zunehmend jedes einzelne Symptom von einem anderen, dafür zuständig erklärten Spezialisten behandelt wird. Dieses Denken und diese Praxis hat einen erheblichen Einfluss auf den psychotherapeutischen Bereich und findet sich auch in den entsprechenden Vorschriften und Gesetzen wieder. Ferner hält die Angst vor juristischen Konsequenzen diesen Kreislauf aufrecht. Man spürt förmlich, wie ein „Dritter” in der Behandlung anwesend ist und diese, entsprechend der als „recht” erachteten Maßstäbe überwacht. Dieser Einfluss ist für die Psychoanalyse unmöglich, die, wie Freud festgestellt hat keinen „Dritten” verträgt. Der Psychoanalytiker kann sich in seinem Hören, seinem Deuten, in seinem Akt nur dem Unbewussten überlassen und sich deshalb nicht nach solchen Forderungen richten. Allerdings wird er darauf achten, dass das Sprechen – und das impliziert sowohl Leben, wie Begehren – weitergehen kann. Wäre das seine Weise, des primum non nocere? In seinem Vortrag „Psychoanalyse und Medizin” sagt Lacan 1966, dass der Arzt außerhalb seiner herkömmlichen Stellung von einer wissenschaftlichen Welt und industriellen Organisation als ein Verteilungsagent angerufen wird, die ihm eine Unzahl von neuen chemischen therapeutischen Substanzen zwischen seine Hände schüttet, um sie zu erproben. Eine Entwicklung, die mehr und mehr dieses neue Recht des Menschen auf Gesundheit in den Vordergrund schiebt und durch die, damit verbundene Macht allen die Möglichkeit gibt, „zum Arzt zu kommen, um von ihm ... seine Wohltatskarte zu verlangen ...”. Lacan betont, dass sich hierin der Anspruch in seiner ursprünglichen Dimension abzeichnet, und fährt fort „Zu antworten, dass der Kranke uns um Heilung bitten kommt, heißt überhaupt nichts antworten, denn ... (es gibt) außerhalb dessen, was durch die therapeutische Wohltat verändert wird, etwas das konstant bleibt ....” Mit dem Hinweis, dass wenn jemand um etwas bittet, „dies keineswegs identisch und manchmal genau diametral entgegengesetzt zudem ist, was er begehrt” führt Lacan hier das ein, was er die Struktur der Spalte nennt, die zwischen Anspruch und Begehren besteht. Dies kann implizieren, dass der Kranke ganz und gar an der Vorstellung hängt, seine Krankheit zu behalten, ein gut eingerichteter Kranker zu sein.


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